Кога да виним щитовидната жлеза?

Какво е хипотиреоидизъм? Хипофункцията на щитовидната жлеза е често срещано заболяване при кучетата, при което не се секретират достатъчно тироидни хормони (трийодтиронин Т3 и тироксин Т4). Производството на хормони от щитовидната жлеза се контролира от аденохипофизата и хипоталамуса и дисрегулацията на всяко едно от тези нива може да доведе до хипотиреоидизъм. Хипотиреоидизмът може да е вроден (изключително рядко) или придобит. Когато се наблюдава при възрастни кучета, в половината случаи причината е автоимунно заболяване, а в останалите се дължи на атрофия на жлезата. Кучетата с хипофункция постепенно наддават излишно тегло (около 50% от случаите), стават летаргични и отпуснати и предпочитат да лежат на топло. Могат да се забележат смущения в репродукцията и разгонването. Около 10% от кучетата страдат от брадикардия (забавен сърдечен ритъм) и сърдечни усложнения. Малка част от животните имат запек или диария. 

---

Кога се наблюдава най-често? Хипотиреоидизмът се наблюдава по-често при средни до едри породи като доберман, ирландски сетер, мини шнауцер, дакел, кокер шпаньол, лабрадор. Пойнтерите, английските сетери, боксерите, гигантския шнауцер, далматинците и бигълите са предразположени към образуване на антитела към щитовидната си жлеза, макар и това не винаги да води до клинично заболяване. Референтните стойности на Т4 при някои видове хрътки, салуки, английски сетер, голдън ретривър и басенджи са обичайно по-ниски, докато референтните стойности на TSH при коли и самоед са обичайно по-високи. Средната възраст на развитие на заболяването е 4-10 години.  

Какви са симптомите на кожата? При засегнатите кучета козината започва да пада и става чуплива и суха (60-80% от случаите). При някои животни може да се наблюдават кожни инфекции и отоци по лицето и главата. Развива се локализирана симетрична алопеция, която засяга врата, гръдния кош и върха на опашката (“миша опашка”) без да се наблюдава сърбеж. По местата с липсваща козина се наблюдава хиперпигментация (потъмняване на кожата) или се развива дерматит с маласезия. Нерядко се наблюдава инфекция на външното ухо. 

Какви са проявленията засягащи неврологичната система? Неврологичните симптоми също могат да съпътстват заболяването, но са рядко срещано усложнение, което засяга едва 7,5% (или между 5-10%) от кучетата. По тази причина е ниско в списъка на диференциалните диагнози когато търсим причина за неврологични проблеми. Хипотиреоидизмът се свързва с полиневропатия, която се проявява с пареза на тазовите крайници, която за период от 1-2 месеца постепенно прогресира и до гръдните крайници. Изчезват някои рефелекси и се развива мускулна атрофия. При някои кучета в кръвоносните съдове, снабдяващи краката, се откриват тромби. С начало на лечението подобрение може да се забележи и след едва 24 часа. Но хипофункцията на щитовидната жлеза не засяга само нервите, инервиращи крайниците. Централномозъчните нерви също могат да проявят признаци на смущения, водещи до лицева парализа, липсващи лицеви рефлекси, понижено производство на сълзи и изсушаване на окото (сух кератоконюнктивит). След започване на лечението подобрение може да се очаква след около 2 седмици. При някои кучета се засяга вестибуларния нерв, което води до накланяне на главата на една страна, атаксия (некоординирани движения) и нистагъм (некоординирано движение на очите). В зависимост от засегнатите централномозъчни нерви може да се наблюдава и ларингеална парализа (съпроводена с шумно дишане и кашлица както и промяна в гласа) или дисфагия (кучетата движат главата си необичайно при дъвчене като я накланят на една страна или назад). Според някои автори макар и в редки случаи кучетата с хипотиреоидизъм да развиват мегаезофагус, съпроводен със затруднено движение на храната към стомаха и рефлукс. Доказателство за директна взаимовръзка обаче не съществува, а и приложението на синтетичен хормон не води до излекуване на мегаезофагуса. В редки случаи хипотиреоидизмът може да доведе до централномозъчни симптоми като подтиснатост, вървене в кръг, гърчове, агресия и когнитивна дисфункция (подобно на деменция състояние), но възможността за такава проява е малка и ако се наблюдава вероятността да е причинена от друго заболяване е по-голяма. Ако се касае за първичен хипотиреоидизъм, по всяка вероятност неврологичните симптоми са резултат от исхемия (понижено кръвоснабдяване) в определени области на централния мозък. Понякога неврологичното заболяване миастения гравис протича едновременно с хипофункция на щитовидната жлеза и следва да се лекува допълнително. 
​
Какво се наблюдава на кръвните изследвания? В кръвните проби често се наблюдава нерегенеративна анемия поради ниските нива на Т4 (25-40% от случаите). Често се установяват и завишени нива на холестерола (75% от случаите) както и триглицеридите. Понякога е възможно слабо увеличение на креатин киназата, което обаче е преходно и е свързано със засягането на мускулната система. 

Как се установява хипотиреоидизма? Доказването на хипотиреоидизъм при кучето е трудно и следва да се прави на база на клиничните симптоми наред с кръвните изследвания на хормоните на жлезата, защото дори и при болни животни те не винаги са извън референтните стойности. Изследването на общ серумен тироксин (Т4), ендогенен серумен тироид стимулиращ хормон или тиреотропин (TSH)  както и свободен серумен тироксин или свободна фракция на щитовидния хормон (FT4) са сред най-точните и достъпни тестове за хипофункция особено в комбинация с клиничната картина. Нивата на последния (FT4) трябва да са под 90% от референтните стойности, а нивата на TSH могат да се считат за по-сигурно диагностични, ако са в комбинация с ниски нива на FT4. Наличието на клинични признаци много често е определящо за нуждата от терапия в комбинация с поднормалните нива на хормоните. 

Как се лекува? Доказаният хипотиреоидизъм се лекува със синтетичен хормон. Дозировката е стандартна, но поради различния ефект, който има хормонът при пациентите и в зависимост от съпътстващите заболявания е желателно да се следи редовно щитовидната функция. При правилно поставена диагноза подобрение се наблюдава след 6-8 седмици, а когато се касае за неврологична симптоматика и доста по-бързо. 

Може ли да не става въпрос за хипотиреоидизъм? Накратко - да, и това не е чак толкова рядко срещан феномен. Касае се за Синдром на еутироидната болест. Редица заболявания извън щитовидната жлеза могат да засегнат нейната функция и да подтискат отделянето на хормони в кръвта - те включват неоплазии, бъбречни и чернодробни заболявания, възпаление, сърдечна недостатъчност, неврологични заболявания и бъбречна кетоацидоза. Векторните заболявания като анаплазмоза, бабезиоза, ерлихиоза и лайшманиоза могат да доведат до промени в нивата на щитовидните хормони, които се възстановяват след лечение. Някои медикаменти също подтискат дейността на тироидната жлеза и могат да доведат до този синдром. 

Кои медикаменти подтискат отделянето на хормони на щитовидната жлеза? Лекарствата, които могат да доведат до понижени нива на Т4, FT4 и TSH са карпрофен (НСПВ) и някои опиоиди, които се използват за болкоуспокояване. В някои случаи T4 и FT4 са занижени, докато TSH е увеличен когато животното приема фенобарбитал (медикамент против гърчове) или кортикостероиди (противовъзпалителни и болкоуспокояващи медикаменти). Сулфонамидите, кетопрофенът и аспиринът също оказват влияние върху нивата на Т4. Ако се налага изследване на нивата на хормоните на щитовидната жлеза е препоръчително приложението на карпрофен да се прекрати поне 15 дни (а за по-голяма точност поне 30 дни) преди теста. 

Кои тестове са показателни за синдром на еутироидната болест? Общият серумен тироксин (Т4) не е достатъчно показателен за потвърждаване или отхвърляне на хипофункция на щитовидната жлеза, защото е под нормата в около 20-25% от случаите на еутироидна болест. При хиперадренокортицизъм също може да се наблюдава понижаване на FT4, но при тези случаи се наблюдават симптоми на първичното заболяване. Изследването на свободен серумен тироксин (FT4), който не се повлиява от други заболявания, е най-точно при съмнение за вторично засягане на щитовидната жлеза.
При 3-15% от случаите на еутироидна болест TSH е завишен. Според едно изследване (Pijnacker et al., 2018) нивата на растежния хормон в комбинация с TSH след стимулация с TRH (тиреотропин-освобождаващ хормон или тиреотропен рилизинг хормон) може да се използва за диференциране между първично заболяване на щитовидната жлеза и еутироидна болест. Ехографията на щитовидната жлеза може да е диагностична както за хипотиреоидизъм, така и за еутироидна болест, но изисква значителен опит и познания. 

Хипотиреоидизъм и акупунктура? Изследванията в насока ефективността на акупунктурата за лечение на хипотиреоидизъм при кучета са силно ограничени, макар и Източната медицина да може успешно да се прилага при тези случаи в комбинация с конвенционална терапия. Акупунктурата е ефективна при всички форми на клинично проявление на хипотиреоидизма и собствената ми клинична практика го потвърждава. Един от най-успешните ми случаи на лечение на еутироидна болест проявяваше тревожна неврологична симптоматика с лоша прогноза. Независимо от това той се подобрява от ден на ден и изглежда като почти напълно здраво куче. Повече за този случай ще пиша в блога си по-нататък. 

Ралица Грънчарова-Хил, ДВМ, СВА, СМБВА

Източници:

1. Kour, H., Chhabra, S., & Randhawa, C. S. (2020). Prevalence of hypothyroidism in dogs. Pharma Innov J, 9, 70-72.
2. Panciera, D. (2013). Hypothyroidism in dogs. Clinical Endocrinology of Companion Animals, 263-272.
3. Jaiswal, M., Shukla, P. C., Tiwari, A., Gupta, D., Singh, B., Maravi, P., ... & Sheikh, A. A. (2018). Recent approaches in diagnosis and management of canine hypothyroidism: A review. The Pharma Innovation Journal, 7, 90-94.
4. Bertalan, A., Kent, M., & Glass, E. (2013). Neurologic manifestations of hypothyroidism in dogs. Compend Contin Educ Vet, 35(3), E2.
5. Pijnacker, T., Kooistra, H. S., Vermeulen, C. F., van der Vinne, M., Prins, M., Galac, S., & Mol, J. A. (2018). Use of basal and TRH‐stimulated plasma growth hormone concentrations to differentiate between primary hypothyroidism and nonthyroidal illness in dogs. Journal of veterinary internal medicine, 32(4), 1319-1324. 
6. Cardinot, C. B., Lima, C. V. B., dos Santos, J. G., Passos, G. P., de Miranda Estevam, L. G. T., dos Santos Horta, R., ... & de Oliveira Paes, P. R. (2021). Euthyroid Sick Syndrome and Changes in Thyroid Hormones in Dogs with Hemoparasitosis. Acta Scientiae Veterinariae, 49.
7. Zygner, W., Gójska-Zygner, O., Bąska, P., & Długosz, E. (2015). Low T3 syndrome in canine babesiosis associated with increased serum IL-6 concentration and azotaemia. Veterinary Parasitology, 211(1-2), 23-27.
8. Cardoso, Mauro Jose Lahm et al. Effects of carpofen and chondroitin sulphate in thyroid function tests in dogs with musculoskeletal. Journal of Animal and Veterinary Advances, v. 13, n. 21, p. 1167-1172, 2014.
9. Nishii, N., Okada, R., Matsuba, M., Takashima, S., Kobatake, Y., & Kitagawa, H. (2019). Risk factors for low plasma thyroxine and high plasma thyroid-stimulating hormone concentrations in dogs with non-thyroidal diseases. Journal of Veterinary Medical Science, 81(8), 1097-1103.
10. Khaleghi Einakchi, M., Sedaghat Sharifi, N., Khoshnegah, J. et al. Canine visceral leishmaniosis: the relationship of blood serum thyroid hormones, lipids, and lipoproteins with clinical status. Parasitol Res 117, 3761–3765 (2018). https://doi.org/10.1007/s00436-018-6076-3